PAP smear normal koşullarda yılda bir yapılır. Yetersiz hücre örneklemesi veya hücresel değişikliklerin varlığında ise daha sık tekrarlanabilir. Aşağıda sayılan risk faktörleri displazi ve dolayısıyla rahim ağzı kanseri olasılığını artırmaktadır:
- Erken yaşta (özellikle 20 yaşın altında) ilişkiye girilmiş olması
- Birden fazla cinsel partner varlığı
- Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü (bel soğukluğu, frengi, herpes gibi)
- Genital siğil varlığı
- Kötü genital hijyen
- Sigara kullanımı
- Bağışıklık sistemi bozuklukları
Displazilerin hafif olanlarının sebat etmesi durumunda 10-15 yıl içinde rahim ağzı kanserine dönüşme olasılığı vardır. Şiddetli displazilerde ise bu süre 5-10 yıl kadar kısa olabilir. Rahim ağzının hücresel değişiklikleri aşağıdaki kategorilerde incelenir:
1. ASC-US (Atypical squamous cells of undetermined significance – Önemi belirlenemeyen atipik yassı hücreler): Burada rahim ağzında bazı hücresel değişiklikler gözlenir ancak bu değişikliklerin önemi tam olarak belli değildir. Burada rahim ağzında kanser saptanma riski 1000’de 1-2’dir. ASC-US varlığında 3 yaklaşım seçeneğinden herhangi biri uygulanabilir;
1)PAP testi 6 ve 12 ay sonra tekrarlanabilir; bu yapılan tekrar smearların herhangi birinde ASC-US veya başka anormal bir sonuç gelir ise kolposkopi yapılır;
2) Kolposkopi adı verilen bir büyüteç ile rahim ağzına büyütülerek bakılabilir ve gerek görülür ise kolposkopi eşliğinde biopsi yapılabilir;
3)HPV tiplemesi yapılır ve yüksek riskli HPV (16, 18, 31, 33, 51 vs.) tipi varsa kolposkopi yapılır.
2. ASC-H (Atypical squamous cells: cannot exclude high-grade lesion – yüksek dereceli bir lezyon olması muhtemel atipik yassı hücreler): Burada kanser öncüsü bir lezyon saptanma ihtimali %20-50’dir. Bu tür bir sonuç varlığında hastaya kolposkopi işlemi yapılmalıdır. Kolposkopide orta veya şiddetli displazi (CIN-2 veya CIN-3) saptanırsa uygun tedavi yapılır, bu saptanmazsa 6 ve 12 ay sonra Pap smear tekrarı yapılır veya 12 ay sonra HPV testi yapılır.
3. LSIL (Low grade intraepithelial lesion – düşük gradeli lezyon):
PAP testinde hafif displazi düşündüren hücresel değişiklikler vardır. Burada rahim ağzı kanseri riski 1000’de 1 kadardır. Burada hastaya kolposkopi yapılır, beraberinde rahim ağzı kanalı da incelenir. Kolposkopide orta veya şiddetli displazi (CIN-2 veya CIN-3) saptanırsa uygun tedavi yapılır, bu saptanmazsa 6 ve 12 ay sonra Pap smear tekrarı yapılır veya 12 ay sonra HPV testi yapılır.
4. HSIL (High grade intraepithelial lesion – yüksek gradeli lezyon): Genellikle yüksek riskli HPV tipleri ile oluşur ve orta veya şiddetli displaziyi gösterir. Bu tür bir sonucu olan hastada rahim ağzı kanseri bulunma riski 100’de 1-2’dir. Burada hastaya kolposkopi yapılır, beraberinde rahim ağzı kanalı da incelenir.
5. AGC (Atypical glanduler cells – atipik glandüler hücreler):
Burada atipik hücreler transformasyonun zonunun arkasındaki salgı yapan hücrelerden gelmektedir. Kanser saptanma riski %17’ye kadar çıkmaktadır. Kolposkopi ile beraber multaka rahim ağzı kanalı (endoservikal kanal) da örneklenmelidir (endoservikal küretaj; ECC). Eğer hasta 35 yaşın üzerindeyse veya adet düzensizliği varsa bunlara ilaveten rahim içinden de örnek alınır (endometrial biopsi). Tedavi patoloji sonucuna göre yapılır.
Rahim Ağzı Displazilerinin Tedavisi
Lezyonların özellikle hafif olanları (CIN-1) tedavisiz takip edilir. Hiçbir müdahale olmadan bu lezyonların çoğu (%60’ı) kendiliğinden kaybolur. Kansere ilerleme ihtimali ise %1 gibi oldukça düşüktür. Özellikle düşük riskli kadınlarda (tek eşli, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olmayan ve sigara içmeyen) lezyonun kaybolma olasılığı çok yüksektir. Bu nedenle bu hastada cerrahi girişim önerilmemelidir.
Yüksek dereceli lezyonu (CIN-2, CIN-3) olanlarda ise lezyonların kendiliğinden kaybolma ihtimali daha az, kansere ilerleme ihtimali ise %5-12 gibi daha yüksektir. Bu nednele bu hastalar tedavi edilmelidir. Burada önerilen tedavi kolposkopiyi takiben transformasyon zonuna müdahale edilmesidir. Bu müdahale LEEP vs. gibi cerrahi olarak o bölgenin çıkarılması şeklinde olabileceği gibi lazer vs. gibi yöntemlerle o bölgenin tahrip edilmesi şeklinde de olabilir. Bu hastalarda rahimin tamamen çıkarılması (histerektomi) gerekmez, ama hastada rahimin alınmasını gerektirecek başka bir hastalık varsa (örneğin; myom) o zaman rahim alınması düşünülebilir, ama rahim tamamen alındıktan sonra bile hastaların takibine devam edilmesi son derece önemlidir.
Rahim Ağzı Displazilerinin İzlenmesi
Takipler genellikle PAP testi ile yapılır. CIN-1’de 6. ve 12. ayda alınan Pap smearlar normal veya 12. ayda alınan HPV testi negatif ise normal yıllık smear takibine geçilebilir.
CIN-2 veya CIN-3 lezyonlarının tedavisinden sonra ise 6 ay aralarla smear testi yapılır, ardarda iki kez normal smear sonucu varsa normal yıllık smear takibine geçilebilir, ama bu hastalar en az 20 yıl boyunca takip edilmelidir. Takip sırasında anormal bir smear sonucu saptanması durumunda ise kolposkopi yapılmalıdır.
Kolposkopi Nedir
Kolposkopi bir mikroskop aracılığı ile rahim ağzının incelenmesi işlemine verilen isimdir. Burada rahim ağzı 6-40 kat büyütülerek anormal hücresel değişiklikler olup olmadığı daha detaylı bir şekilde incelenir. Kolposkopi hasta uyutulmadan, muayenehane koşullarında yapılır. Normal muayeneden farksız ve ağrısız bir işlemdir. Özel sıvılar ve boyalar ile rahim ağzı incelenir ve gerekli yerlerden lokal anestezi uygulanarak küçük parçalar alınır. İşlem sonunda rahim ağzı kanalının da örneklenmesi (endoservikal küretaj; ECC) gerekebilir. Kolposkopide transformasyon zonunun görülmesi şarttır. Transformasyon zonu rahim ağzı kanalının içine doğru çekilmiş ise kolposkopide görülmez ve bu durumda kolposkopi yetersiz sayılır. Bu durumda LEEP yapılması lazımdır. Kolposkopi yeterli ise ve anormal yerlerden parça alınmış ise tedavinin bundan sonraki aşamasını parçaların patolojik incelenmesinden çıkan sonuç belirler.
Kolposkopi işlemi
LEEP işlem
Bugün rahim ağzı displazilerinin hem tanısında, hem de tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Genellikle lokal anestezi altında yapılır. Rahim ağzından anormal bölgeleri de içerecek şekilde koni şeklinde bir parça alınması işlemdir. Günübirlik yapılan bir müdahale olup işlem sonrasında hasta evine yollanır. İşlem sonrasında 3 hafta kadar süren sarı-kanlı bir akıntı olabilir. Bu dönemde ilişki olmamalıdır. Duş şeklinde banyo yapılmalı ve denize ve havuza girilmemelidir. Bazen gecikmiş kanamalar olabilir. Nadiren kanama miktarı normalden fazla olup hastanede müdahale gerekebilir.
LEEP işlemi
HPV Aşısı
Rahim ağzında olan hücresel bozulmalardan sorumlu olan HPV mikrobuna karşı son yıllarda yoğun çalışmaların sonucunda aşı geliştirilmiştir. Piyasada 2 tip aşı mevcuttur, bunlardan biri ikili aşı şeklinde adlandırılır ve tüm rahim ağzı kanserlerinin %70’inden sorumlu olan HPV tip 16 ve tip 18’e karşı koruma sağlar. Diğer aşı ise dörtlü aşı olarak adlandırılır ve rahim ağzı kanserine en sık neden olan bu iki virüse ilaveten cinsel bölgede oluşan siğillere (genital siğillere) neden olan HPV tip 6 ve tip 11’e karşı da koruma sağlar. Her iki aşı da içerdiği tiplerle oluşan hastalıklara karşı %100 koruma sağlar ve yapılan çalışmalar aşıların güvenilir olduğunu göstermektedir. Bugün için önerilen bu aşıların henüz cinsel aktivitesi olmayan, dolayısıyla da HPV ile karşılaşmamış olan 11-12 yaştaki kızlara yapılmasıdır. Ama daha ileri yaşlarda bayanlara da yapılabilir. İdeal olan cinsel aktivite başlamadan aşılamanın yapılmasıdır. HPV aşısı için uygun olup olmadığınızı mutlaka doktorunuza sorunuz.
Serviks Displazileri (Rahim Ağzının Hücresel Değişiklikleri)
Halk arasında rahim ağzı diye tabir edilen rahim bölgesine serviks adı verilir. Serviks rahimin vajen içinde kalan kısmı olup jinekolojik muayenede gözle görülebilir parçasıdır. Serviks üzerinde vajenin yassı hücreleri ile rahimin dikdörtgen şeklindeki salgı yapan hücrelerinin karşılaştığı bölgeye ise transformasyon zonu adı verilir.
Hızlı hücre farkılaşmasına sahne olan bu bölgede yassı hücreli metaplazi adı verilen ve yassı hücreli vajen hücrelerinin diğer hücrelerin üzerini örtmesi ile karakterize bir değişim olur. Bu değişim özellikle genç yaşlarda daha fazla olmaktadır. Bu hücre değişimi sırasında transformasyon zonunda kanser öncüsü olabilecek hücreler ortaya çıkar.
Displazi adı verilen bu değişimden sorumlu olan temel etken ise human papilloma virusudur (HPV).
HPV derideki siğillerden sorumlu olan bir virüstür. Bu virüsün bazı tipleri genital bölgede yerleşir. HPV cinsel yolla bulaşır ve hiç ilişkide bulunmamış kadınlarda görülmez. 2007 Şubat ayında JAMA da çıkan bir araştırmada Amerikan Birleşik Devletlerinde HPV yaygınlığı cinsel olarak aktif olan kadınlarda %8.8 olarak bulunmuştur. Dünya genelinde ise bu oran yaklaşık %10 civarındadır. HPV erkekte de penis üzerinde siğiller oluşturur. HPV transformasyon zonundaki hücrelerin çekirdeklerine girerek hücrenin genetik yapısını yeniden programlar ve hücrede anormal bölünme başlar.
HPV virüsü
Rahim ağzındaki hücreye girmekte olan HPV virusu
Bazı HPV tiplerinin oluşturduğu displazilerin ilerleyerek rahim ağzı kanserine kadar gitme olasılığı vardır. Serviks displazileri özellikle son yıllarda ülkemizde hızla artmıştır. Batı ülkelerinde cinsel ilişkiye girme yaşının çok daha erken olması nedeni ile HPV ile karşılaşma olasılığı daha yüksektir ve buna bağlı olarak da displaziler daha sık görülür. Bizim ülkemizde ise özellikle belli bölgelerde evlenme yaşının çok düşük olması nedeniyle bu virüsle karşılaşma riski artabilmektedir. Birden fazla cinsel eşin varlığı da olasılığı yükseltir. Rahim ağzında görülen hücresel değişiklikleri belirlemek amacı ile kadınların ilk cinsel ilişkiye girdikten 3 yıl sonra başlayıp yılda bir kez olacak şekilde PAP Smear adı verilen bir test yaptırmaları önerilir. PAP testi rahim ağzında transformasyon zonundan dökülen hücreleri örnekler ve daha sonraları rahim ağzı kanserine yol açabilecek hücresel değişikliklerin erken tanısına olanak tanır. Bu test önerildiği şekilde yapılırsa rahim ağzı kanseri riski %70-80 azaltılabilmektedir.